Regresni zahtevki ZZZS in ZPIZ: kdaj lahko zavod zahteva povračilo od delodajalca

Kaj je regresni zahtevek ZZZS in ZPIZ

Regresni zahtevek je odškodninski zahtevek, s katerim javni zavod (ZZZS ali ZPIZ) od povzročitelja škode zahteva povrnitev sredstev, ki jih je zavod v okviru obveznega zavarovanja izplačal oziroma porabil za zavarovano osebo. Gre torej za regres – ne za dvakratno zaračunavanje storitev, temveč za prenos stroška z javne blagajne na tistega, ki je za škodo dejansko odgovoren.

Pri poškodbi pri delu to tipično pomeni, da ZZZS krije stroške zdravljenja, bolniške odsotnosti, prevozov in medicinske rehabilitacije, nato pa ta znesek regresira od delodajalca, če ugotovi, da niso bili izvedeni predpisani ukrepi za varnost in zdravje pri delu.

Pravna podlaga: 86.–94. člen ZZVZZ

Osrednja pravna podlaga za regresne zahtevke ZZZS je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), predvsem 86. do 94. člen. Zakon jasno določa, v katerih primerih ima Zavod pravico zahtevati povrnitev škode – od zavarovalnice v prometnih nesrečah, od povzročitelja pri namernem ali malomarnem ravnanju in od delodajalca pri kršitvah predpisov o varnosti pri delu.

• 86. člen – povrnitev škode od zavarovalnice avtomobilske odgovornosti oziroma od povzročitelja, ki je namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane osebe; za škodo, ki jo pri delu povzroči delavec, odgovarja delodajalec.
• 87. člen – povrnitev škode od delodajalca, če je bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe posledica neizvedenih higiensko-sanitarnih ukrepov, ukrepov varstva pri delu ali drugih predpisanih ukrepov, ter če je bilo delovno razmerje sklenjeno brez predpisanega zdravstvenega pregleda.
• 88. člen – povrnitev škode zaradi neresničnih podatkov o dejstvih, od katerih je odvisna pravica do zdravstvenega zavarovanja.
• 89. člen – v primerih iz 86. in 87. člena velja, da je Zavod imel škodo, ne glede na to, da so nevarnosti zajete z zdravstvenim zavarovanjem.
• 90. člen – pri ugotavljanju pravice do povrnitve škode se smiselno uporabljajo določila obligacijskega prava (danes Obligacijski zakonik – OZ).
• 91. člen – odškodnina obsega stroške za zdravstvene in druge storitve ter zneske denarnih nadomestil in drugih dajatev, ki jih plačuje Zavod.
• 92. člen – Zavod najprej pozove k prostovoljnemu plačilu, po preteku roka pa uveljavlja odškodninski zahtevek pri pristojnem sodišču.
• 93. člen – zavarovana oseba mora vrniti neupravičeno prejeti znesek; terjatve zastarajo v treh letih od vsakokratnega izplačila.
• 94. člen – zdravstveni zavod oziroma zasebni zdravstveni delavec odgovarja Zavodu za škodo, povzročeno pri opravljanju dejavnosti, po pravilih obligacijskega prava.

Kdaj lahko ZPIZ vloži regresni zahtevek

ZPIZ ima podobno pravno podlago v Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2). Regresni zahtevek lahko uveljavlja, kadar so izplačila iz obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja – invalidska pokojnina, nadomestilo za invalidnost, dodatek za pomoč in postrežbo, družinska pokojnina – posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, do katere je prišlo zaradi opustitve predpisanih varnostnih ukrepov.

Za delodajalca to pomeni, da se ob težji poškodbi zaposlenega dolgoročni finančni učinek ne konča z izplačilom kolektivnega nezgodnega zavarovanja ali odškodnine oškodovancu – lahko sledi še večletni regresni zahtevek ZPIZ za vsakokratne izplačane rente in nadomestila.

Kdaj je delodajalec dejansko odgovoren

Odgovornost delodajalca se presoja po pravilih o krivdni in objektivni odgovornosti iz OZ v povezavi z Zakonom o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1). V praksi ZZZS in ZPIZ najpogosteje izkazujeta odgovornost z naslednjimi dejstvi:

• Manjkajoča ali neustrezna ocena tveganja in izjava o varnosti z oceno tveganja.
• Neopravljeno usposabljanje zaposlenega za varno delo in preverjanje usposobljenosti.
• Neuporaba oziroma neustrezna zagotovitev osebne varovalne opreme.
• Neopravljen predhodni ali obdobni zdravstveni pregled pri pooblaščenem izvajalcu medicine dela.
• Neupoštevanje odločb inšpektorja za delo in ugotovitev inšpekcijskega nadzora.
• Delo na neustrezno zavarovanem delovnem mestu (npr. delo na višini brez zaščite pred padcem).

Postopek uveljavljanja regresnega zahtevka

Postopek se praviloma začne po zaključenem zdravljenju, ko ZZZS analizira stroške in razloge poškodbe. Delodajalec od Zavoda prejme obvestilo oziroma poziv k plačilu z opredelitvijo dejanskega stanja, pravne podlage in višine terjatve.

• Poziv k prostovoljnemu plačilu z rokom, običajno 15 do 30 dni.
• Če plačilo ne sledi, ZZZS oziroma ZPIZ vloži tožbo pri pristojnem sodišču (praviloma po sedežu delodajalca).
• Sodišče presoja odgovornost delodajalca, vzročno zvezo in višino škode; delodajalec lahko dokazuje, da je zagotovil vse predpisane ukrepe.
• Če je za delodajalca sklenjeno zavarovanje odgovornosti (delodajalca oziroma splošne odgovornosti z regresi socialnih zavodov), zavarovalnica prevzame vodenje spora in plačilo priznane terjatve v mejah zavarovalne vsote.

Zastaranje regresnih zahtevkov

Za odškodninske zahtevke iz naslova regresov socialnih zavodov se v praksi uporabljajo splošni odškodninski zastaralni roki iz OZ: subjektivni triletni rok od dneva, ko je oškodovanec (zavod) izvedel za škodo in povzročitelja, in objektivni petletni rok od nastanka škode. Če škoda izvira iz kaznivega dejanja, veljajo daljši, kazenski zastaralni roki.

Pri ZPIZ se posebnost pojavi zaradi trajanja dajatev: vsakokratno izplačilo invalidske pokojnine ali dodatka predstavlja novo terjatev, zato se zahtevki lahko obnavljajo v obliki t. i. rentnih regresov skozi celotno obdobje izplačevanja.

Kako se delodajalec zaščiti

Regresni zahtevki so praviloma visoki (stroški zdravljenja, bolniške in rente lahko dosežejo več deset tisoč evrov), zato jih je smiselno obvladovati preventivno in z zavarovalno zaščito.

• Redno posodabljanje ocene tveganja in izjave o varnosti (ZVZD-1).
• Dokumentirana usposabljanja zaposlenih za varno delo z vodenjem evidenc.
• Redni obdobni zdravstveni pregledi pri pooblaščeni medicini dela.
• Sklenitev zavarovanja splošne odgovornosti podjetja z izrecno vključenim kritjem regresnih zahtevkov ZZZS in ZPIZ.
• Sklenitev zavarovanja odgovornosti delodajalca (t. i. Employer's Liability), ki krije zahtevke zaposlenih in socialnih zavodov iz naslova poškodb pri delu.
• Sklenitev kolektivnega nezgodnega zavarovanja zaposlenih, ki delno razbremeni pritiske zaposlenih po dodatni odškodnini in izboljša odnos v primeru poškodbe.

Kaj velja pri prometnih nesrečah in tretjih osebah

V primeru prometnih nesreč ima ZZZS po prvem odstavku 86. člena ZZVZZ pravico zahtevati povrnitev škode neposredno od zavarovalnice avtomobilske odgovornosti povzročitelja. Če je do nezgode prišlo pri službeni vožnji, se za delodajalca ta segment praviloma pokrije prek obveznega avtomobilskega zavarovanja službenega vozila – dodatna izpostavljenost delodajalca je manjša.

Če pa je delavec s službenim vozilom povzročil škodo zavarovani osebi (npr. sopotniku) namerno ali z grobo malomarnostjo, lahko zavarovalnica po plačilu odškodnine uveljavlja regres tudi do samega delavca po pravilih avtomobilskega zavarovanja.

Pogosta vprašanja